24岁的血友病患者叶圣茹没想到有一天，她可以一边免费看病一边赚钱。那是在2022年，一位医疗专业人士联系他，告诉他只要使用其他公司生产的血友病药物，就能获得“公益组织”支付的4%回扣。我以为这和超市促销一样。叶胜乐坚称没有任何嫌疑。直到两年后警察出现在他家时，他才意识到自己卷入了一起重大医疗保险诈骗案。起诉书称，叶胜乐涉嫌诈骗医保基金，应当追究诈骗罪刑事责任。血友病患者并不是唯一被起诉的人。据京报记者多方调查，这一系列医保诈骗案件中，已有50余人被指名，其中包括温州、日本等地的多名医疗人员。嘉兴、宁波等浙江省，多家私立医院（涉及院长、药房主任、医生等）、药企负责人、外聘护士。检方称，该系列犯罪的模式是，医疗信息代表、配药公司（有的情况下，配药公司并不存在）和私立医院签订三方协议，通过行贿获取药品，以0元加贿赂为诱饵，让患者到医院就诊，编造出血病例，让其购买大量药品，骗取大量医保金。几起案件正在按地区和关系分案审理。截至目前，其他案件中，除了一名被告被判处两年徒刑和三年缓刑外，尚未做出其他判决。与其他类似药险诈骗案件不同的是，警方发现药品没有转售，所有药品均由患者自行消耗。该诉讼的目的是限制涉案血友病患者的药物报销。成人只能在出血时使用该药。经确定，本案中所开的大部分药物都是在没有出血的情况下开出的，而血友病患者在开药时是否真的出血是确定有罪或无罪的关键。然而，由国家权威专家撰写的《中国血友病治疗指南（2025年版）》指出，最推荐的治疗方案是预防性治疗，在没有出血的情况下应定期服药，否则会造成残疾。此案引发了人们对健康保险政策和最佳治疗选择差异的广泛关注。审判双方是否会陷入利益驱动的犯罪漩涡，还是这会是另一个版本《我不是药神》？虽然患者囤积的安佳因已经过期6个多月，但患者认为仍然可以使用。新京报记者黄伊琳拍摄。即使0元买药也能赚钱。被捕前一个月，叶胜乐发现自己拿不到药。当天，他像往常一样来到了温州国际和平医院特殊门诊。设有血友病患者专用柜台。他告诉医生他需要药物治疗。下单后，我刷卡，大约5分钟后就收到了我的药。然而，由于当天医院里无人，之前联系他的医护人员突然联系不上他。叶胜乐感到有些慌张。多年来他一直在使用同一种“救命药”。叶胜乐三岁时被诊断出患有血友病老的。即使最轻微的震动也会在身体上留下大块瘀伤。血友病患者可能会因凝血问题或轻伤而持续出血。正常人的凝血因子活性为100%，但血友病患者的凝血因子活性低于40%。不过，叶胜乐的活跃指数对于普通人来说只有0。 .8%，归类为重病。参与这起事件的所有患者均病情严重。他们使用的“救命药”，也叫重组人凝血因子VIII，它可以补偿甲型血友病(A)患者凝血因子VIII的缺乏，从而控制或预防出血。被告患者收到了2023年至2024年的医疗账单收据，并一次开了16瓶Anzian。新京报记者黄伊琳供图。在见到医护人员之前，叶胜乐常年使用进口药品。他回忆说，2022年的一天，他接到了一个电话，一位名叫白佳（化名）的女士建议他尝试国产药“安佳饮”。安佳饮由中国细胞工程有限公司（“中国细胞”）研发，计划于2021年7月上市，也是首个在日本获批销售的国产重组人凝血因子VIII。按照当时浙江省特病医疗保险报销比例，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分别报销90%和70%，其余部分由患者承担。不过，白剑说，如果你购买安香印，就不用自掏腰包了。据白嘉等浙江省多位医疗人士介绍，神州细胞“因为有你”的帮扶项目，没有任何自付费用。首先是医院提前支付患者的自付费用，然后是公益性的北京的机构将钱转入医院账户。根据“与你同行”项目执行协调人的记录证言，中国初级卫生保健基金会是“与你同行”项目的发起者和创建者。项目成立后，基金会与中国细胞讨论了合作事宜，并签署了捐赠协议。该协议包括捐赠慈善药品和分配救济资金。 “归根结底，这些医疗机构只是企业向患者支付费用的一种手段。企业可以收受贿赂和其他好处，”参与此案的中国细胞集团浙江区域总监在文件中表示。叶胜乐记得白嘉还被告知，每开一张价值15万元的药，他就能得到药价4%的退款。这意味着，如果您准备好诊断证明、医疗记录和发票，并且您上传到一个名为“好消息又想”的网络平台，你将获得6000元的补贴。叶胜乐很感动。叶胜乐说，自从服用安佳饮后，他每个月都会开两到三次，每次10到14粒1000IU的药片。报价价格区间 Ankain 1000 IU/瓶规格的中标价格为 2000 至 2400 元/瓶。起诉书称，两年多来，叶胜乐骗取医保基金缴费、退费139万余元，非法获取个人利益3万余元。天津市友谊罕见病关爱服务中心主任王立新也是一名血友病患者。他告诉新京报记者，上述福利模式是行业普遍现象，并非Chinacell独有。制药公司的常见做法是首先向慈善机构捐赠资金，然后由慈善机构报销患者的自付费用以赠款的形式提供科学技术援助。这将有助于防止商业贿赂并避免可能的违法行为。我无法忍受。然而，以收受贿赂为诱饵，吸引患者购买该药的现象，是其他血友病药物推广中所没有的现象。患者手机收到的短信显示，他已成功申请Camina Contigo项目。新京报记者 黄伊琳 王立新 摄 认为，神舟细胞就是通过这种方式捕获细胞的。市场份额归因于重组人凝血因子VIII等药物供应超过需求的市场环境。他解释说，目前有10多家厂家生产治疗血友病的药物，但这些药物的有效期只有两年。 “药物在获得批准和发行后可能需要长达一年的时间才能到达患者手中，而且医院不能销售有效期少于六年的药物几个月。 “这意味着他们只有一年左右的时间卖给药品信息人员。”细胞安家浙江省销售经理李文芳（化名）也被卷入诉讼，被指控诈骗金额数亿元。他在警方的一份调查报告中称，细胞安家的一些项目造成了患者超处方用药的情况，购买金额越高，患者获得的退款就越多。她认为存在“问题”。据第一财经报道，安佳印推出当年的销售收入为1.34亿元，重组蛋白产品（如安佳印）在中国细胞业务的毛利率为96.89%。利润链内部人士告诉北汽京报记者，事件起因是国家医保管理局国家统计局大数据监测显示，安佳饮产品在温州市的销量出现异常增长。国家医保局将此举报转发至浙江省医保局。随后，温州市医保局通报了此事，平阳县公安局介入调查。此后，台州、宁波等浙江省市公安机关也展开调查。 2025年12月11日，温州平阳县法院审理了该系列案件之一。码头上有两名中国细胞温州地区医疗代表、三名私立医院工作人员、一名制药公司高管和一名外聘护士。他们被共同指控犯有欺诈罪。检察官认为本案的犯罪模式是医务人员、制药公司和私立医院签订三方协议以获得阿家医院药品通过报销模式，以0元+退款为诱饵，引诱患者到医院就诊，编造出血案例，强迫患者大量购买药品，骗取大量医保基金。综合多位证人证言、多份协议，Agenin在平阳的销售流程如下：中国细胞首先发往制药公司华东温州制药有限公司（以下简称华东公司）。华东公司确认患者住院后，中国细胞浙江销售经理李文芳等人到医院，向医院经理详细介绍药品并协商退款事宜。双方同意，中国销售给予华东公司15%的药品回扣，中国销售给予华东公司6%至8%的医院回扣。华东业主孙瑞强先生（化名）该案被告之一的华东公司在书面声明中表示，由于安佳源的价格较高，华细胞想要快速抢占市场，因此给予华东公司的佣金比其他药品的佣金高出1%至2%。 2025年12月11日，一审医保诈骗案在平阳县法院开庭审理。新京报记者 黄伊琳 摄 检方还在法庭上表示，“从利润分配的角度来看，医院通过之前的经营，获得了药品销售5%至7%的退款，东华公司则获得了8%至10%的退款。华赛公司通过销售药品，获得了销售额的大幅增长。”采用这种模式，该公司一年内就实现盈利，并在2023年实现了77%的同比增长。“除去国家医保基金的贡献，其余部门均实现盈利。”孙瑞强在一份声明中表示。值得注意的是，在这一系列保险诈骗案件中，温州地区涉及的医院基本都是私立医院。孙瑞强还正式表示，公立医院药品管控更严格，准入更困难，剂量更小。但私立医院管理松散，能够对患者进行管理。根据试验中呈现的一系列重组人凝血因子VIII医保协议数据，12片仅开了1次，10片仅开了1次，9片仅开了3次，其余约为8片或更少。有参考价值。该决定取决于每个患者的具体症状。在这个案例中，不同的患者服用了10多种相同剂量的药物。然而，这是违反规范的，应被视为骗局。法庭上，其中一名被告的医疗代表郑丽（化名）endants，对这组数据提出了质疑。根据证词，他们认为该数据集与公立医院药品成本比例的管理和控制相关。 “这个药比较贵，如果超过限量，医院可能会受到一定的处罚。” ”郑力的律师还表示，私立医院没有义务向公立医院转介处方药量。不少患者在供述中也表示，自己以前经常感到疼痛。他还表示，因为剂量太小或根本没有开处方，所以只能坚持下去。该案的其他被告均来自平阳县一家私立医院长园。根据多方证言，医疗处方流程大致如下：医生指导患者或患者患者的健康保险卡交给了指定的医生，但药房工作人员配合并收到了收据。法庭上称，平阳县长垣伊宁医院的医生没有多问就开了药，但该案的一名外聘护士也在声明中表示：“这个病人不是病人。”只需告诉他们您正在参加“与你同在”活动。 “类似的情况也体现在郑力先生的记录和金额上。”庭审过程中，多名被告辩称，案件主体应该是中国细胞，他们只是在履行职责。其中，医学专业人士白佳告诉法庭，中国细胞并没有主动与华东地区的医院和公司建立合作，建立刑事框架，并给患者开安佳因。 “后期，医生违规开药，患者涉嫌骗取保险金。检方在法庭上辩称，应认定本案所有被告人均为犯罪参与人”。北京君都（上海）律师事务所外部律师张先生与本案无关。文博认为，如果没有自上而下的绩效审查压力，医疗保健专业人员将很难促成保险欺诈。 Shinshu Cells无法摆脱这种关系，通过利润转移和费用报销诱导患者控制市场，扰乱医疗市场秩序。但他们却利用公益组织、商业保险等手段作为“白手套”来规避相关的法律风险。中国细胞回应：出血的事实是否是捏造的？北京报记者了解到，起诉书中多次提及的“患者捏造血腥行为”，是这一系列保险诈骗案件的核心。换句话说，血友病患者在服药时是否真的出血才是关键以确定他有罪或无罪。根据浙江省医疗保障局2021年1月至2024年6月发布的《药品目录》规定，安吉因纳入医保协议的条件如下： 仅限于血友病甲型（A）儿童。对于患有甲型血友病 (A) 的成人，使用仅限于出血事件。目前，血友病有两种治疗选择：按需治疗和预防性治疗。根据《中国血友病治疗指南（2025年版）》，按需治疗是指出血后的临时替代治疗，可以及时止血、缓解疼痛，也可以预防严重危及生命的出血。预防性治疗包括定期服用凝血因子以防止出血，即使没有发生出血也可能需要注射。检察官称，健康保险报销制度支持按需治疗，而非预防性治疗。不过，相关案件的律师叶锡山却表达了不同的意见。他对新京报记者表示，“成人血友病A(A)患者‘出血时限用’可以理解为出血时开药或出血时注射。检方决定在没有出血的情况下利用医保开药，被认为可能是没有法律依据的欺诈行为。公共政策研究员何斌分析，‘出血时限用’当然值得仔细推敲。你对所谓‘出血时限用’有何理解？谁是？”法律、临床判断和医疗保险的融资问题如何决定？ 相信，该规定本身对膝盖疼痛的感知是有限制的。目前，每剂注射重组人凝血因子VIII都需要1粒。, 000 IU 和三片必须一次服用三天，直到出现下一次疼痛。他回忆说，他很少储存毒品，尽管毒品已经快用完了。 “警察说我欺骗了保险，但我唯一一次真正使用它是在我感到痛苦的时候。”叶胜乐的父亲一次给他开了三片1000IU的药片。新京报记者 黄伊林 摄 一位坐轮椅的患者告诉新京报记者，他储备了急救药品，因为万一出血不太方便拿。她父母的房子在乡下，她一疼痛就会尖叫，这让她很难立即去医院。新京报记者就上述问题咨询了浙江省医疗保障局。官员表示，由于安佳因价格较高，从医保基金安全角度应严格执行政策，防止患者倒卖。这官员们也表示，他们同意检方的理解，即“成人血友病A（A）只应在出血的情况下使用”，这意味着只有在出血的情况下才可以开处方。医保局官员也认为，实际情况可能更为复杂，需要具体情况具体分析。医生不应只看患者的主诉，而应考虑患者的体重、治疗水平、病史等来决定是否有出血以及开药量。使案件更加复杂的是，医生的审查不严，尽管大多数患者后来承认，他们每次服药时都没有出血，但他们记不起哪次出血，哪次没有出血。他们没有预防性治疗或按需治疗的概念。检方总结了多名专家的证言，提出指控确定是否出血，例如关节炎症或牙龈出血，可以通过影像学检查或肉眼来确定。根据现有证据，未能在医疗记录中记录“出血”可能会被视为健康保险欺诈。根据向法院提交的聊天记录、口供等证据，涉案私立医院于2023年底接到中华细胞医学代表的紧急请求，要求向相关人员提供病历。群聊里，有人说：“开安佳饮的时候，病历上要加上‘出血’两个字。”此外，该公司还为其他附属医院提供病历模板，使他们能够绕过医保检测。对此，有辩护律师向法庭指出，病历记录不完整、不规范，不能解释为缺乏诊断或治疗决定。这噫avior与其说是误诊或刑事虐待，不如说是医疗管理层面的失败。此外，根据现有证据，很难确定患者在用药时是否出现出血，也无法仅仅因为病历中没有注明“出血”就排除患者真正的用药需求。对于大量违规行为的调查结果应根据免责原则予以排除。此外，关于出血的另一个争议来源是该病例中可用的替代处方的数量。检察官还确定，以患者名义开出的药物是在患者没有出血时骗取健康保险基金而获得的。叶胜乐的左膝肿胀，医生判定他正在流血。新京报记者 黄伊琳 温州医保局2024年发文显示，私立医院涉案人员不仅病历非常相似，而且还给多名患者开药，时间间隔大约一分钟。这不符合诊断或治疗的常规做法，其他人可能会使用您的卡代表您开药。许多涉案医疗代表在警方调查记录中承认他们参与了权力的发放，但坚称他们“是出于善意行事”。由于张杰常年坐在轮椅上，行动不便，所以在服用安佳因期间，他并没有给自己开药。有时他的母亲给他开药。当母亲不在的时候，医生郑丽也收到了母亲的医保卡，并代她开药方。他记得每次都是郑力主动联系他，询问他是否需要药品，然后送到他家。王立新 天津友谊研究中心主任疾病护理服务中心认为，代理处方在行业中很常见，而不仅仅是“做好事”。 “当他们担心自己的产能太大而将患者流失到其他公司时，他们就开始掌控自己的医保政策。这样，患者本身的需求就变成了医疗信息代表的销售需求。”检方认为，根据相关法律法规，所有医保处方都必须与证人身份相符，开药时也必须遵循适当程序，甚至是向家人开药。其次，代表他人开药也意味着患者不在场，医生不提供实际的诊断或治疗。张杰记得医生只和他打过一次视频电话。他们问我：“你现在感觉疼吗？”我举起了手。 “即使是医生也无法判断叶胜乐后来回忆，在他使用安佳饮的两年时间里，即使给他开药，医生也从来没有问过他有没有出血、疼痛，更没有做过抽血、影像检查。在相关案件中，被告人是安佳因市私立医院苍南南江医院的院长、医生。起诉书称，被告在没有核实患者身份和出血症状的情况下，非法开出安佳饮药物。他的律师肖英凡告诉新京报记者，医生在被捕前并不知道安家英的医保报销制度，“这是医生应该学习的，但现实是，每个医生都有一个医保是不现实的。”她认为，这是医生的过失和疏忽，不应该上升为刑事犯罪。另一家被诉私立医院温州佑安医院（涉案药品是另一种重组人凝血因子VIII药物）的一名医生回忆，在实际诊疗过程中，他询问了患者的症状，比如关节是否肿胀、皮肤是否舒服等。她说，她是根据病人的投诉和公立医院的处方开药的，“虽然有一些医生，但很多医生并没有收受贿赂，而是为了满足病人的需要，防止他逃跑”，王立新说。昂斯。 “管不管医保合同”，王立新建议，各地可以参考中国医学科学院血液病医院（血液研究所）的医疗实践。病人来取药时，必须携带先前装药的空瓶。空瓶子有相应的代码，可以防止患者开出额外的药物，甚至将其转让给他人。邵英芳认为，相关监管部门也必须承担责任。例如，可以利用大数据实时监控药物过量现象，并通过弹窗向医院系统发出警报。此外，他建议，大数据还可以监控患者的用药数据，如果发现患者每月用药量超过每日用药量，可以进行调查以确定是否存在违规行为。人民医院、普blic 医院，获取药物处方。新京报记者观察到，叶胜乐近期主诉疼痛，想要开药后，医生查看了电脑程序中的电子数据，查阅了叶胜乐的病史和既往B超检查结果（显示半月板撕裂），在病历上写下了“出血”二字，点击医保报销弹窗，开了重组人凝血因子VIII药物。用药需求与体制的冲突 张杰曾因家庭原因病情严重，无力承担有效药物而不得不截肢。他觉得自己使用Unjain的两年是他唯一可以有尊严地生活的时间，他不能再这样生活了。即使纸张碰到我的手指，我也能感觉到疼痛。在上述庭审中，辩护律师认为本案中所有医保基金的受益人实际上都是血友病患者。谁需要药物治疗。反复出血是一个终生的过程，而且出血频繁，不方便开小剂量的药物。认为“现行医保制度没有充分考虑预防性治疗的需要，政策滞后与紧急用药之间的矛盾造成了是非的灰色地带”。北京报记者获得了国家医保局的回函。他说，从医保参保到儿童预防性治疗报销等相关政策正在逐步完善。然而，就目前的能力而言，完全自由化是不可能的。报告援引一系列数据显示，成人凝血因子VIII预防的年治疗费用可能达到50万余元而2024年城乡居民人均医疗保险筹资金额仅超过1000元。在审判过程中，检察官还指出，健康保险不能对患者使用的所有药物负责。如果所有政策都放开，全民医保基金的效益就会受到损害。在我国，还有一些罕见病、昂贵病尚未纳入基本医保报销范围。然而，从医学角度来看，专家呼吁医疗保险自由化。 《中国血友病治疗指南（2025年版）》指出，研究发现，在不进行预防性治疗的情况下，几乎所有重症病例和部分中度病例都至少有一个靶关节存在不同程度的关节活动受限。温州一家私立医院的院长将其比喻为“像池塘里养鱼一样的预防性治疗”。只有保持健康的水质呃从长远来看将确保鱼类的生存。他按需处理就像等待缺氧发生才进行急救，不仅危及鱼的健康，如果延误可能会导致死亡。公共政策研究员何斌分析，医保基金更关注经济支出。特别是当今社会，人口老龄化问题十分严重，医保资金双方压力不断加大，问题更加突出。然而，健康保险基金可能不会计算可负担的特定药物或治疗的详细信息，或者可能使用不同的计算方法。但他也表示，医保基金不仅要权衡收入和支出的利弊，还要权衡患者如果不接受预防性治疗很容易致残的社会危害。o.我也认为应该考虑到这一点。涉案私立医院已关闭。此次事件涉及的药物是另一种重组人凝血因子VIII药物科悦奇。新京报记者 黄伊琳 摄影师王立新告诉新京报记者，自保险诈骗事件发生以来，健康保险合同执行严格，开药问题较多。一些私立医院已经关闭，一些公立医院拒绝接受重组人凝血因子VIII。许多患者无力承担费用，被迫依赖血液来源的凝血因子，而这存在病毒感染的风险。 “我还有更多的担心。”王立新表示，事件发生后，血友病患者被贴上了“骗保”的标签。 “有些人认为，所有血友病患者都是随意开药，挪用别人的医保钱，只是为了赚钱。”他希望涉案的血友病患者能够得到从轻处罚。 “司法需要严谨和温暖”肖英凡还认为，患者误导医生出血、违规使用医保资金的行为属于诈骗行为，可能会受到行政处罚，不应被起诉。刑事。 “虽然不是倒卖，但有些人提前供应药品。我们应该批评，提高认识。慢性病患者保留少量药品是自然现象，不应该大规模打击。”以前每次开10到14片，现在每次只能开8片。叶胜乐去医院开药的次数增多了。去年7月，当他在医院接受B超检查时，发现她的半月板撕裂。与叶胜乐一起被起诉的另一名患者也是重症患者。他体内的凝血因子只有正常人的0.4%，并且正在服用大量药物。 “事件发生后，医生们ally没有勇气给我们开药。现在我们没有足够的药品。 “我们只能呆在家里，生怕一不小心又造成大出血，只能步行15分钟。”他向北京报社记者展示了法庭上最后陈述的手稿。“2019年，血友病被纳入特殊门诊疾病范畴（注：浙江省部分地区）。”以后医疗会更加安全……但我们万万没想到，我们的病竟然有人钻了空子。”“新京报记者编辑：黄伊琳，纠错：胡杰、张彦军
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大规模血友病保险诈骗：故意诈骗还是另一个版本的“我不是医神”？
